1. Я не приділяю пильної уваги деталям, іноді припускаюся помилок.

2. Буває важко концентрувати увагу в побутових ситуаціях.

3. Важко вислуховувати інших.

4. Не доводжу справи до кінця.

5. Погано організовую свій час і простір навколо мене (в сумці, на столі, в кімнаті та квартирі).

6. Уникаю завдань, які вимагають тривалих розумових зусиль (не люблю їх або неохоче приступаю до них).

7. Гублю речі.

8. Легко відволікаюся.

9. Забудькуватий.

10. У мене погані навички планування.

11. Мені не вистачає ясності цілей на майбутнє.

12. Важко виражати свої почуття.

13. Важко виражати співчуття іншим.

14. На мене знаходять періоди мрійливості.

15. Мені буває нудно.

16. Відчуваю апатію, відсутність мотивації до дій.

17. Відчуваю втому, млявість або сповільненість рухів.

18. Все навколо ніби трохи в тумані.

19. Весь час соваюся, не можу спокійно сидіти на місці.

20. Мені важко сидіти спокійно в ситуації, де потрібна тривала посидючість.

21. Схильний (схильна) метушитися в місцях і ситуаціях, де це не прийнято.

22. Мені буває важко сидіти спокійно.

23. Ношуся, ніби у мене за спиною моторчик.

24. Дуже багато базікаю.

25. Випалюю відповіді до того, як дослухаю питання.

26. Мені важко чекати своєї черги.

27. Схильний (схильна) перебивати інших.

28. Мені властива імпульсивність (говорю і роблю щось, не подумавши).

29. Багато і без підстав тривожуся.

30. Засмучуюся, коли щось іде не по-моєму.

31. Засмучуюся, коли речі лежать не на своїх місцях.

32. Мені властиво заперечувати і сперечатися.

33. Мені часто спадають на думку повторювані негативні думки.

34. Мені властива компульсивна (нав'язлива повторювана) поведінка.

35. Я не люблю зміни.

36. Я злопам'ятний.

37. Мені важко переключати увагу з одного на інше.

38. Мені важко переходити від одного завдання до іншого.

39. Мені складно побачити інші способи дії (вибір) у ситуаціях.

40. Мені властиво дотримуватися своєї думки, не прислухаючись до оточуючих.

41. Іноді я зациклююся на чомусь, незалежно від того, добре це чи погано.

42. Мені потрібно, щоб справи робилися певним чином, інакше я засмучуюся або злюся.

43. Інші казали мені, що я занадто багато турбуюся.

44. Відповідаю «ні» або заперечую, навіть не подумавши над питанням чи проханням.

45. Я передбачаю в майбутньому лише лякаючі мене події.

46. У мене бувають панічні атаки.

47. У мене бувають симптоми зайвого м'язового напруження (головні болі, болі в м'язах, тремор рук).

48. У мене буває серцебиття (калатає серце) або біль у грудях.

49. Мені буває важко дихати.

50. Часом я відчуваю запаморочення, напівнепритомний стан або насилу тримаюся на ногах.

51. Я відчуваю нудоту або біль у животі.

52. Пітнію, мене кидає в жар або холод.

53. Мені властиво передбачати найгірше.

54. Мене переслідує страх смерті або страх зробити щось божевільне.

55. Уникаю публічних місць через побоювання чергової панічної атаки.

56. Я уникаю конфліктів.

57. Боюся чужого осуду і взагалі прояву до мене уваги.

58. У мене є фобії (нав'язливі страхи).

59. У мене низька мотивація до дій.

60. У мене дуже сильна мотивація до дій.

61. У мене бувають тики (рухові або голосове заїкання).

62. У мене поганий почерк.

63. Я легко лякаюся.

64. У тривожних ситуаціях я схильний (схильна) завмирати.

65. У мене немає впевненості у своїх здібностях.

66. Я здаюся сором'язливим і боязким.

67. Мене легко збентежити.

68. Я чутливий до критики.

69. Я гризу нігті або обриваю задирки.

70. Мені буває сумно.

71. Я буваю похмурим.

72. Проявляю негативізм.

73. У мене низький рівень енергії.

74. Проявляю дратівливість.

75. Мені нецікаві оточуючі.

76. Мені нецікаві багато речей, які інші вважають веселими або приємними.

77. Я дивлюся в майбутнє без надії.

78. Я відчуваю безнадійність або безсилля.

79. Відчуваю незадоволеність або нудьгу.

80. Мені властиве виражене почуття провини.

81. У мене бувають суїцидальні думки.

82. Бувають періоди плачу і сліз.

83. Мені нецікаві розваги.

84. У мене розлад сну (сплю занадто багато або надто мало).

85. Розлади апетиту (дуже сильний або слабкий)

86. Хронічно низька самооцінка.

87. Я дуже чутливий до запахів.

88. Я відчуваю знервованість і тривожність.

89. У мене бувають запальність або періоди дратівливості.

90. Впадаю в гнів при найменшій провокації.

91. Сприймаю нейтральні зауваження інших людей як негативні або критичні.

92. Дратівливість зазвичай накопичується, потім я вибухаю, потім заспокоююся. Після спалаху можу відчувати втому.

93. Бувають порушення просторової орієнтації.

94. Періодами відчуваю паніку без особливих причин.

95. Бувають візуальні або аудіо-галюцинації (наприклад, бачу тіні або чую шепіт).

96. Я часто переживаю ефект дежавю - відчуття, ніби я вже був у цьому місці, хоча насправді ніколи не був.

97. У мене підвищена недовірливість (тобто помірна параноя).

98. Головні болі і біль у животі неясного походження.

99. У мене були травми голови або є родичі з нападами запальності та жорстокості.

100. У мене бувають похмурі думки, наприклад про вбивство чи самогубство.

101. Забудькуватість. Проблеми з пам'яттю.